সিলেক্ট প্রাইমারী সদস্য নাম:

সহযোগি সদস্য নাম :

ই-মেইল:

টেলিফোন:

জন্ম তারিখ:

পিতার নাম:

মাতার নাম:

রক্তের গ্রুপ:

বৈবাহিক অবস্থা:

বিবাহের তারিখ:

কর্মক্ষেত্রের ঠিকানা:

আবাসিক ঠিকানা:

স্থায়ী ঠিকানা (কুষ্টিয়া):

শিক্ষাগত যোগ্যতা:

আমি এই মর্মে ঘোষণা করছি যে, উপরের বিবরণসমূহ সত্য এবং কুষ্টিয়া জেলা সমিতি ঢাকা'র সদস্য হিসেবে সমিতির গঠনতন্ত্র পরিপন্থী কোন কাজ করবো না।